Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку предоставления дополнительных мер социальной

поддержки лицам из малоимущих семей, обучающимся

в образовательных учреждениях начального, среднего и

высшего профессионального образования города Ачинска

при проезде в общественном транспорте

                                  Начальнику управления социальной защиты

                                   населения Администрации города Ачинска

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 проживающего (ей) по адресу: ___________

                                 м-он (ул.) ____________ дом ____ кв. ___

                                 паспорт: серия _______ N  ______________

                                 кем и когда выдан: _____________________

                                 ________________________________________

                                 дата рождения: ________ N тел. _________

                              Заявление

     Прошу присвоить моей семье категорию малоимущей семьи.

     Моя семья состоит из _____ человек, из них работающих _____ человек.

     Предупрежден(а) _____________ об ответственности  за  предоставление

недостоверной информации или недействительных документов.

Прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Дата ________________________          Подпись __________________________