Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Порядку предоставления дополнительных мер социальной

поддержки лицам из малоимущих семей, обучающимся

в образовательных учреждениях начального, среднего и

высшего профессионального образования города Ачинска

при проезде в общественном транспорте

                                  Начальнику управления социальной защиты

                                   населения Администрации города Ачинска

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 проживающего (ей) по адресу: ___________

                                 м-он (ул.) ____________ дом ____ кв. ___

                                 паспорт: серия _______ N  ______________

                                 кем и когда выдан: _____________________

                                 ________________________________________

                                 дата рождения: ________ N тел. _________

                              Заявление

    Прошу  предоставить  дополнительную меру  социальной  поддержки  при

проезде в общественном транспорте.

    В случае  смены  места  жительства,  исключения  из образовательного

учреждения, увеличения  среднедушевого  дохода  семьи  выше  прожиточного

минимума  обязуюсь  сообщить  об  этом  в  управление  социальной  защиты

населения Администрации города Ачинска в течение 10 дней.

    При закрытии или изменении банковского  счета  обязуюсь  сообщить об

этом  в  управление  социальной  защиты  населения  Администрации  города

Ачинска в течение 5 дней.

    Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

    С порядком  предоставления дополнительных  мер социальной  поддержки

при проезде в общественном транспорте ознакомлен (а).

    Приложение:

     1. Копия  документа,   удостоверяющего   личность   заявителя   (при

последующем  обращении,   предоставляются   подлинники   документов  (при

отсутствии изменений).

     2. Проездной билет на вид транспорта ______________________________,

за период ________________________________________________________________

     3. Номер счета, открытый в российской кредитной организации:

________________________________________________________________________

                   _______________________

                     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата принятия заявления	Документы заявителя проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	Подпись

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы принял:

Дата _______ Ф.И.О. специалиста ___________ подпись специалиста _________