Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

                                                          Начальнику УСЗН

                                          от ____________________________

                                           ______________________________

                                         адрес: _________________________

                                           ______________________________

                                          паспорт _______________________

                                           ______________________________

                                Заявление

     Прошу  присвоить  моей  семье  категорию  малоимущей  семьи и выдать

справку.

     Моя  семья  состоит  из  _______  человек, из них работающих _______

человек.

     Предупрежден    (а)        об    ответственности  за  предоставление

недостоверной информации или недействительных документов.

     Прилагаю документы:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

Дата _____________________                       Подпись ________________