Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

                                  Начальнику управления социальной защиты

                                  населения Администрации города Ачинска

                                  от ____________________________________

                                  проживающего (ей) по адресу: __________

                                  м-он (ул.) _____________ дом ___ кв.___

                                  паспорт: серия _________ N_____________

                                  кем и когда выдан: ____________________

                                  _______________________________________

                                  дата рождения: _______ N тел. _________

                                Заявление

     Прошу  предоставить  дополнительную  меру  социальной  поддержки при

проезде в общественном транспорте.

     В    случае  смены  места жительства, исключения из образовательного

учреждения,  увеличения  среднедушевого  дохода  семьи  выше прожиточного

минимума  обязуюсь  сообщить  об  этом  в  управление  социальной  защиты

населения Администрации города Ачинска в течение 10 дней.

     При  закрытии  или  изменении банковского счета обязуюсь сообщить об

этом  в  управление  социальной  защиты  населения  Администрации  города

Ачинска в течение 5 дней.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     С  порядком  предоставления  дополнительных мер социальной поддержки

при проезде в общественном транспорте ознакомлен (а).

     Приложение:

1. Копия документа,  удостоверяющего личность заявителя  (при последующем

обращении,   предоставляются   подлинники   документов  (при   отсутствии

изменений).

2. Проездной билет на вид транспорта ___________________________________,

за период _______________________________________________________________

3. Номер счета, открытый в российской кредитной организации: ____________

_________________________________________________

_______________________

  (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата принятия заявления	Документы заявителя проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	Подпись

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________

Регистрационный номер заявления ___________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _________ подпись специалиста ________