Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 2

к Административному регламенту

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                          _______________________________________________

                          от ___________________________________________,

                                (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                          Телефон ___________________________________

                               Заявление

               о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

    Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на воспитание и обучение

на дому ребенка-инвалида ________________________________________________

                                     (Ф.И.О. ребенка-инвалида)

   Ежемесячную денежную выплату прошу:

   1. Перечислить на счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N:

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

   2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ___________.

   К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

   Итого приложения на _______________ листах.

   Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

   Согласен(на) на  обработку персональных данных в  объеме,  необходимом

для предоставления услуги.

   Обязуюсь   сообщать   органу   социальной    защиты    населения    об

обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления ежемесячной денежной

выплаты, в течение 10 дней с момента их возникновения.

   ФИО заявителя               Подпись                   дата

_________________________________________________________________________

                                Принял документы

     Дата                                  Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             Линия отрыва

                                  Расписка 

                           о принятии документов

     Заявление и документы:

принял(а) ______________________________________________________________

                (наименование должности лица, принявшего документы,

                                    подпись, дата)