Приложение N 2. Заявление о предоставлении компенсации стоимости проезда к месту амбулаторного консультирования и обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и обратно (далее - компенсация).

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

                                    Руководителю управления

                                    (отдела) социальной

                                    защиты населения администрации

                                    _____________________ района (города)

                                    от __________________________________

                                    ____________________________________

                                    (ФИО заявителя, адрес проживания)

                                    Телефон ___________________________

                                Заявление

             о предоставлении компенсации стоимости проезда 

          к месту амбулаторного консультирования и обследования, 

      стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и обратно 

                          (далее - компенсация). 

     Прошу назначить мне компенсацию стоимости проезда.

     Компенсацию стоимости проезда прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Согласен(на)    на    обработку    персональных  данных  в  объеме,

необходимом для предоставления государственной услуги.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.    Мне    известно,    что   в  соответствии  с  действующим

законодательством  сумма  ежемесячной  компенсационной  выплаты,  излишне

выплаченная  получателю вследствие представления им документов с заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия  данных