Приложение N 3. Заявление о предоставлении сопровождающему лицу компенсации стоимости проезда к месту амбулаторного консультирования и обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и обратно (далее - компенсация).

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Административному регламенту

                                    Руководителю управления

                                    (отдела) социальной

                                    защиты населения администрации

                                    _____________________ района (города)

                                    от __________________________________

                                    ____________________________________

                                    (ФИО заявителя, адрес проживания)

                                    Телефон ___________________________

                                Заявление

   о предоставлении сопровождающему лицу компенсации стоимости проезда

         к месту амбулаторного консультирования и обследования, 

      стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и обратно 

                          (далее - компенсация)

Прошу назначить мне компенсацию как сопровождающему лицу ребенка ________

________________________________________________________________________,

                     (ФИО, дата рождения ребенка)

     проходящему      с       ____________ по ___________    амбулаторное

консультирование,        обследование     или    стационарное    лечение,

санаторно-курортное лечение (нужное подчеркнуть) в ______________________

________________________________________________________________________.

                     (наименование учреждения)

     Компенсацию стоимости проезда прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Согласен(на)    на    обработку    персональных  данных  в  объеме,

необходимом для предоставления государственной услуги.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.    Мне    известно,    что   в  соответствии  с  действующим

законодательством  сумма  ежемесячной  компенсационной  выплаты,  излишне

выплаченная  получателю вследствие представления им документов с заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия  данных,  влияющих  на  право  получения

ежемесячной   компенсационной  выплаты  или  на  исчисление  ее  размера,

возмещаются  получателем,  а  в  случае  спора  - взыскиваются в судебном

порядке.

ФИО заявителя           Подпись                    Дата

_________________________________________________________________________

Принял документы

Дата                       ФИО специалиста            Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                              Линия отрыва

                     Расписка о принятии документов

    Заявление и документы:

принял(а) ______________________________________________________________

        (наименование должности лица, принявшего документы, ФИО, подпись,

                                     дата)