Приложение 2. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 2

к Административному регламенту

                            Руководителю ________________________________

                            _____________________________________________

                                         (наименование органа

                                       социальной защиты населения)

                            _____________________________________________

                                                 (ФИО)

                            от __________________________________________

                            проживающего по адресу: _____________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            паспорт серия _____________ N _______________

                            кем и когда выдан: __________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Контактный телефон: _________________________

                            Заявление

          о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу предоставить мне:

родителю погибшего (умершего) военнослужащего;

вдове (вдовцу) погибшего (умершего) военнослужащего

     Ежемесячную денежную выплату.

     Ежемесячную денежную выплату прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

     открытый в _________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N __________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _____ листах.

     Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

     Обязуюсь   сообщить   органу   социальной   защиты   населения   об

обстоятельствах, влекущих утрату права на ежемесячную денежную выплату в

течение  10 дней с момента наступления этих обстоятельств.

     Согласен(на) на обработку персональных данных в объеме,  необходимом

для предоставления государственной услуги.

ФИО заявителя               Подпись                          Дата

_________________________________________________________________________

                                                         Принял документы

                             Дата                     Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                                  Линия отрыва

                                Расписка

                         о принятии документов

Заявление и документы:

принял(а) _______________________________________________________________

  (наименование должности лица, принявшего документы, ФИО, подпись, дата)