Приложение N 1. Заявление о предоставлении керосина либо выплаты компенсации расходов на приобретение и доставку керосина прошу выплачивать

Приложение N 1

к Порядку и нормативам обеспечения лиц из числа

коренных малочисленных народов Севера,

осуществляющих виды традиционной хозяйственной

деятельности, горюче-смазочными материалами либо

компенсацией расходов на приобретение и доставку

горюче-смазочных материалов в Таймырском Долгано-Ненецком

муниципальном районе Красноярского края

                                  _______________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     (фамилия, инициалы руководителя

                                     уполномоченного органа, должность)

                              Заявление

      о предоставлении керосина либо выплаты компенсации расходов

          на приобретение и доставку керосина прошу выплачивать

     1. Сведения о гражданине: __________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

        (наименование документа, удостоверяющего личность, серия

_________________________________________________________________________

               и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                    (дата рождения, место рождения)

     2. Прошу  предоставить   мне   керосин либо   выплатить  компенсацию

расходов на приобретение  и  доставку керосина (нужное  подчеркнуть)  как

лицу из числа коренных малочисленных народов Севера, осуществляющему виды

традиционной хозяйственной деятельности.

     3. Компенсацию расходов на приобретение и  доставку  керосина  прошу

выплачивать  (нужное отметить знаком V, с указанием реквизитов)

	через отделение федеральной почтовой связи ______________________ (наименование отделения почтовой связи) _____________________________________________________________________
	или на лицевой счет в отделении банка по следующим реквизитам: __________________________________________________________________

     4. К настоящему заявлению прилагаю:

________________________________

________________________________

_____________________

       (дата)

_____________________            __________________________________

      (подпись)                        (фамилия, имя, отчество)