Приложение N 1. Заявление о предоставлении комплекта для новорожденного

Приложение N 1

к Порядку и нормативам предоставления женщинам

из числа коренных малочисленных народов Севера,

проживающим в сельской местности Таймырского Долгано-Ненецкого

муниципального района Красноярского края, вне зависимости

от дохода семьи, а также женщинам из числа

коренных малочисленных народов Севера,

проживающим в городе Дудинка и поселке Диксон,

из семей, среднедушевой доход которых

ниже величины прожиточного минимума,

установленного для соответствующей группы

территорий Красноярского края на душу населения,

в связи с рождением детей комплектов для новорожденных

                                  _______________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                      (фамилия, инициалы руководителя

                                      уполномоченного органа, должность)

             Заявление о предоставлении комплекта для новорожденного

     1. Сведения о гражданине: __________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, удостоверяющего личность, серия

_________________________________________________________________________

                и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                   (дата рождения, место рождения)

     2. Прошу предоставить мне комплект для новорожденного как женщине из

числа коренных  малочисленных  народов  Севера,  проживающей  в  сельской

местности муниципального района, вне зависимости от дохода семьи, женщине

из числа коренных малочисленных  народов  Севера,  проживающей  в  городе

Дудинке или поселке  Диксон,  из  семей,  доход  которых   ниже  величины

прожиточного минимума, установленного для соответствующей группы

территорий края на душу населения, в связи с рождением детей в количестве

___________ штук (нужное подчеркнуть).

     3. К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________

__________________________

__________________________

_______________________               ________________________

        (дата)                           (подпись заявителя)