Приложение N 2. Заявление на предоставление компенсационной выплаты

Приложение N 2

к Порядку предоставления компенсационных

выплат лицам, ведущим традиционный образ жизни и (или)

виды традиционной хозяйственной деятельности

в Таймырском Долгано-Ненецком муниципальном

районе Красноярского края

                                 ________________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                     (фамилия, инициалы руководителя

                                     уполномоченного органа, должность)

             Заявление на предоставление компенсационной выплаты

     1. Сведения о гражданине: __________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

          (наименование документа, удостоверяющего личность, серия

_________________________________________________________________________

                 и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                       (дата рождения, место рождения)

     2. Прошу предоставить мне компенсационную  выплату  как  гражданину,

состоящему в трудовых отношениях с сельскохозяйственными и   промысловыми

организациями всех форм собственности (индивидуальными предпринимателями)

(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование организации или индивидуального предпринимателя)

основными видами   деятельности  которых  являются  осуществление   видов

традиционной хозяйственной деятельности  и  занятие  промыслами  коренных

малочисленных народов Севера,  и  выполняющему  работы  по  осуществлению

видов  традиционной   хозяйственной  деятельности,  и выплачивать (нужное

отметить знаком V, с указанием реквизитов)

	через отделение федеральной почтовой связи ______________________ (наименование отделения почтовой связи) _____________________________________________________________________
	или на лицевой счет в отделении банка по следующим реквизитам: __________________________________________________________________

     К настоящему заявлению прилагаю:

____________________________________

____________________________________

__________________________

       (дата)

_____________________               _________________________________

      (подпись)                           (фамилия, имя, отчество)