Приложение N 2. Заявление об оплате лечения и протезирования зубов

Постановлением Правительства Красноярского края от 21 мая 2013 г. N 252-П в настоящее Приложение внесены изменения

Приложение N 2

к Порядку и нормативам предоставления в

Эвенкийском муниципальном районе Красноярского края

дополнительных мер медицинского обеспечения в виде

оплаты расходов на лечение и протезирование зубов,

за исключением протезов из драгоценных металлов и металлокерамики

(с изменениями от 23 мая 2013 г.)

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                             (фамилия, инициалы

                                          руководителя уполномоченного

                                               органа, должность)

                Заявление об оплате лечения и протезирования зубов

     1. Сведения о Получателе:

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

              (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

        (наименование документа, удостоверяющего личность, серия

_________________________________________________________________________

               и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________________.

                      (дата рождения, место рождения)

     2. Прошу оплатить мне лечение и протезирование зубов  как   лицу  из

числа коренных малочисленных народов  Севера  или   этнической   общности

ессейских  якутов,  осуществляющему   виды   традиционной   хозяйственной

деятельности  коренных  малочисленных  народов Севера.

     3. К заявлению прилагаю документы:

     _______________________________

     _______________________________

     _______________________________

     _______________________ __________________________________

            (дата)                    (подпись заявителя)

<< Приложение N 1. Заявление об оплате лечения и протезирования зубов		Приложение >> N 3. Заявление об оплате лечения и протезирования зубов
	Содержание Постановление Правительства Красноярского края от 18 января 2011 г. N 14-П "Об утверждении Порядков и нормативов предоставления...