Приложение N 3. Заявление об оплате лечения и протезирования зубов

Приложение N 3

к Порядку и нормативам предоставления в

Эвенкийском муниципальном районе Красноярского края

дополнительных мер медицинского обеспечения в виде

оплаты расходов на лечение и протезирование зубов,

за исключением протезов из драгоценных металлов и металлокерамики

                                   ______________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                            (фамилия, инициалы

                                        руководителя уполномоченного

                                            органа, должность)

             Заявление об оплате лечения и протезирования зубов

     1. Сведения о Получателе:

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

          (наименование документа, удостоверяющего личность, серия

_________________________________________________________________________

                   и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________________.

                        (дата рождения, место рождения)

     2. Прошу оплатить мне лечение и протезирование зубов как  пенсионеру

из числа коренных малочисленных народов  Севера,  проживающему  в  местах

традиционного  проживания   и   традиционной  хозяйственной  деятельности

коренных малочисленных народов Севера.

     3. К заявлению прилагаю документы:

     _______________________________

     _______________________________

     _______________________________

     _______________________  __________________________________

            (дата)                       (подпись заявителя)