Приложение N 1. Заявление о предоставлении комплекта для новорожденного

Приложение N 1

к Порядку и нормативам предоставления

в Эвенкийском муниципальном районе Красноярского края

комплектов для новорожденных женщинам из числа

коренных малочисленных народов Севера

в связи с рождением детей

                                   ______________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                            (фамилия, инициалы

                                         руководителя уполномоченного

                                             органа, должность)

          Заявление о предоставлении комплекта для новорожденного

     1. Сведения о гражданине:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, удостоверяющего личность, серия

_________________________________________________________________________

                     и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________________.

                        (дата рождения, место рождения)

     2. Прошу предоставить мне комплект для новорожденного  как   женщине

из числа коренных  малочисленных  народов  Севера  в  связи  с  рождением

ребенка (детей) в количестве ____________________ штук.

     3. К заявлению прилагаю документы:

     ________________________________

     ________________________________

     ________________________________

     ___________________   __________________________________

          (дата)                  (подпись заявителя)