Приложение 4. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением администрации г.Красноярска от 11 февраля 2014 г. N 7-СОЦ настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 4

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

(с изменениями от 19 января 2012 г., 11 февраля 2014 г.)

01/01/014 (реестровый номер услуги) ________________________________ (дата документа, проставляемая заявителем)

Руководителю главного управления социальной защиты населения администрации города Красноярска _________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью, _________________________________ почтовый индекс, адрес проживания, ________________________________ номер контактного телефона)

                              Заявление

     Прошу оказать адресную материальную помощь мне и членам моей семьи в

составе ___ человек:

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. всех членов семьи полностью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в  связи  с  трудной   жизненной   ситуацией,  которую не могу преодолеть

самостоятельно,        вызванной    инвалидностью,    неспособностью    к

самообслуживанию  в  связи  с преклонным возрастом, болезнью, сиротством,

безнадзорностью,     малообеспеченностью,    безработицей,    отсутствием

определенного  места  жительства,  конфликтами  и  жестоким  обращением в

семье, одиночеством (нужное подчеркнуть), иными обстоятельствами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Мне  известно,  что  главное  управление социальной защиты населения

администрации  города  Красноярска  вправе  при необходимости запрашивать

дополнительные  сведения и заслушивать объяснения, проводить обследование

условий  проживания,  по  результатам  которого составлять акт. Также мне

известно,  что  размер адресной материальной помощи определяется решением

комиссии    по  оказанию  дополнительных  мер  социальной  поддержки  для

отдельных категорий граждан.

     Достоверность   указанных  в  заявлении  сведений  и  представленных

документов    подтверждаю,   а  также  осознаю  меру  ответственности  за

предоставление заведомо ложной информации.

     Средства  оказанной  адресной материальной помощи обязуюсь потратить

на цели, указанные в заявлении.

     Выплату адресной материальной помощи прошу произвести:

     __ на банковский счет;

     __ через почтовое отделение N _______;

     __ через кассу.

     Приложения:

     1. Копия  документа,  удостоверяющего личность заявителя, на __ л. в

1 экз.

     2.  Документ,  содержащий  сведения  о  составе  семьи  (выписка  из

домовой  книги,  выписка  из  финансово-лицевого  счета,  свидетельство о

регистрации по месту пребывания и пр.), на __ л. в 1 экз.

     3.  Документы, подтверждающие доходы заявителя и членов его семьи за

последние  три  месяца,  предшествующие обращению (с места работы, учебы,

учреждений (отделов) пенсионного обеспечения и т.д.), на __ л. в 1 экз.

     4.  Копии документов, подтверждающих отнесение к льготным категориям

 (в  случае  отсутствия  данной  информации  в  электронном  банке  данных

"Адресная социальная помощь"), на __ л. в 1 экз.

     5. Документы,  подтверждающие  наличие у заявителя трудной жизненной

ситуации  (копии справок о несчастном случае, краже, стихийном бедствии и

т.д.  из  соответствующих  органов,  копии  актов гражданского состояния,

копии  направлений  (вызовов)  учреждений  на  предоставление медицинских

услуг,    услуг  реабилитации  и  т.д.,  документы,  подтверждающие  факт

чрезвычайного   обстоятельства  либо  факт  понесенных  затрат  (расчеты,

сметы, чеки, счета-квитанции и т.д.), на __ л. в 1 экз.

     6.  Копия  документа  с  реквизитами  банковского счета на __ л. в 1

экз.*

     7.    Копии    документа,    удостоверяющего    личность   законного

представителя,  и документа, подтверждающего его полномочия, на ____ л. в

1 экз.**

     Всего приложений на ___ листах.

     ___________________

     *  Представляется в случае перечисления адресной материальной помощи

на банковский счет.

     **    Представляется    в   случае,  если  с  заявлением  обращается

представитель заявителя.

     _______________________

     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	подпись

-------------------------------------------------------------------------

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ______________________________

Регистрационный номер заявления _______________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста __________ подпись специалиста ________