Приложение N 1. Заявление о предоставлении материальной помощи на проезд, на технические средства реабилитации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

                                       Руководителю органа

                                       социальной защиты населения

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       Ф.И.О. заявителя, адрес проживания

                                       __________________________________

                                       телефон __________________________

                                Заявление

              о предоставлении материальной помощи на проезд,

                    на технические средства реабилитации

Прошу назначить материальную помощь на проезд ___________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя и отчество инвалида, лица,  сопровождающего инвалида)

Прошу материальную помощь на технические средства реабилитации __________

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя и отчество инвалида)

     Материальную помощь прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                         (наименование кредитной организации)

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ______________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" _________________ 201__ г.                    ______________________

                                                     (подпись заявителя)

N _____________________

   рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы  в количестве  _____ штук  принял:

Дата __________ ФИО специалиста ____________ подпись специалиста ________