Приложение N 1. Заявление о выплате компенсации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

                                     Руководителю управления

                                     социальной защиты

                                     населения администрации

                                     Таймырского Долгано-Ненецкого района

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                                     Категория: неработающий пенсионер,

                                     инвалид, их несовершеннолетний

                                     ребенок_________________________

                                              (нужное подчеркнуть)

                                Заявление

                          о выплате компенсации

     Прошу  назначить  и  выплатить мне компенсацию расходов, связанных с

выездом    из    Таймырского    Долгано-Ненецкого  муниципального  района

Красноярского края.

     Компенсацию прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ____________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N______________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  предоставленных  мною в  орган

социальной    защиты   населения,   необходимых   для   принятия  решения

 о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" _________________ 201_ г.                     ______________________

                                                    (подпись заявителя)

N _____________________

рег. номер заявления

Ф.И.О. заявителя                подпись                           дата

_________________________________________________________________________

Принял документы

Дата                                                  Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

Линия отрыва

                               Расписка

                         о принятии документов

Заявление и документы:

принял (а) ______________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)