Приложение N 3. Заявление об оплате лечения и протезирования зубов

Приложение N 3

к Порядку и нормативам предоставления в

Эвенкийском муниципальном районе Красноярского края

дополнительных мер медицинского обеспечения в виде

оплаты расходов на лечение и протезирование зубов,

за исключением протезов из драгоценных металлов и металлокерамики

                                   ______________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                            (фамилия, инициалы

                                        руководителя уполномоченного

                                            органа, должность)

             Заявление об оплате лечения и протезирования зубов

     1. Сведения о Получателе:

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

          (наименование документа, удостоверяющего личность, серия

_________________________________________________________________________

                   и номер документа, дата выдачи, к