Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Порядку и нормативам предоставления

в Эвенкийском муниципальном районе Красноярского края

дополнительных мер медицинского обеспечения в виде

оплаты стоимости санаторно-курортных путевок, проезда

или предоставления компенсации расходов, связанных с проездом

от места жительства к месту санаторно-курортного лечения

в пределах Красноярского края и Республики Хакасия

                                   ______________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                             (фамилия, инициалы

                                         руководителя уполномоченного

                                              органа, должность)

                                Заявление

     1. Сведения о гражданине:

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

        (наименование документа, удостоверяющего личность, серия

_________________________________________________________________________

                 и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________________.

                     (дата рождения, место рождения)

     2. Прошу предоставить мне как лицу из числа коренных   малочисленных

народов  Севера,   осуществляющему   виды    традиционной   хозяйственной

деятельности коренных малочисленных народов Севера, члену общины коренных

малочисленных  народов Севера (нужное подчеркнуть),  дополнительные  меры

медицинского обеспечения в виде (нужное отметить знаком V):

	оплаты стоимости санаторно-курортных путевок в __________________ (наименование санаторно-курортного учреждения) с ________ по _________ 20__г. _________________________________
	(период лечения)	(диагноз основного заболевания)
	оплаты стоимости проезда к месту санаторно-курортного лечения на _________________________________________________________________
	(вид транспорта)		(дата выезда)
	предоставления компенсации расходов, связанных с проездом к месту санаторно-курортного лечения в пределах Красноярского края и Республики Хакасия

     3. Компенсацию  расходов,   связанных    с    проездом    к    месту

санаторно-курортного лечения в  пределах Красноярского края и  Республики

Хакасия,   прошу  выплачивать  (нужное  отметить  знаком  V  с  указанием

реквизитов)

	через отделение федеральной почтовой связи ____________________________ (наименование отделения почтовой связи) _______________________________________________________________________
	или на лицевой счет в отделении банка по следующим реквизитам: _________ ______________________________________________________________________

     4. К настоящему заявлению прилагаю:

     ___________________________

     ___________________________

     ___________________________

               (дата)

     _______________  _______________________________

       (подпись)                  (ФИО)