Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты расходов по приобретению единого социального проездного билета или оплате проезда по социальной карте (в том числе временной), единой социальной карте Красноярского края (в том числе временной) для проезда детей школьного возраста (далее - ежемесячная компенсация расходов)

Приложение N 2

к Административному регламенту

                                    Руководителю управления

                                    (отдела) социальной

                                    защиты населения администрации

                                    _____________________ района (города)

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    (ФИО заявителя, адрес проживания)

                                    Телефон _____________________________

                                Заявление

     о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты расходов 

        по приобретению единого социального проездного билета 

     или оплате проезда по социальной карте (в том числе временной), 

             единой социальной карте Красноярского края 

     (в том числе временной) для проезда детей школьного возраста

              (далее - ежемесячная компенсация расходов)

     Прошу назначить мне ежемесячную компенсацию расходов.

     Ежемесячную компенсацию расходов прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Согласен(на)    на    обработку    персональных  данных  в  объеме,

необходимом для предоставления государственной услуги.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.    Мне    известно,    что   в  соответствии  с  действующим

законодательством  сумма  ежемесячной  компенсационной  выплаты,  излишне

выплаченная  получателю вследствие представления им документов с заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия  данных,  влияющих  на  право  получения

ежемесячной   компенсационной  выплаты  или  на  исчисление  ее  размера,

возмещаются  получателем,  а  в  случае  спора  - взыскиваются в судебном

порядке.

    ФИО заявителя         Подпись                  Дата

_________________________________________________________________________

Принял документы

    Дата                     ФИО специалиста          Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                               Линия отрыва

                      Расписка о принятии документов

    Заявление и документы:

принял(а) _______________________________________________________________

        (наименование должности лица, принявшего документы, ФИО, подпись,

                                     дата)