Приложение N 1. Заявление о предоставлении выплаты

Приложение N 1

к Административному регламенту

                                     Руководителю управления

                                     социальной защиты

                                     населения администрации

                                     Таймырского Долгано-Ненецкого района

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                                Заявление

                        о предоставлении выплаты 

     Прошу  предоставить  мне  ежемесячную  материальную  помощь  в связи

наличием    заболевания:   сахарный  диабет  /онкологическое  заболевание

(нужное отметить).

     Ежемесячную материальную помощь прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ____________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

     2.    Выплатить    через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

______________.

     3.  Выплатить  наличными  через  кассу  управления социальной защиты

населения администрации Таймырского Долгано-Ненецкого района.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной   защиты  населения,  необходимых  для  принятия    решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных        мною     документов,    полнотой  и  достоверностью

содержащихся в них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной     услуги,    обязуюсь    своевременно  сообщить  органу

социальной защиты населения.

     Предупрежден(а),    что   денежные  средства,  излишне  выплаченные

мне  вследствие  представления документов с заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,   влекущих  утрату  права  на получение

государственной  услуги, подлежат возмещению добровольно или  в  судебном

 порядке  в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" _________________ 201_ г.                     ______________________

                                                    (подпись заявителя)

N _____________________

       рег. номер заявления

_________________________________________________________________________

Принял документы

Дата                                                  Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

Линия отрыва

                                 Расписка

                          о принятии документов

Заявление и документы:

принял (а) ______________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)