Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной материальной помощи для организации ухода посторонними лицами одиноко проживающим гражданам, страдающим онкологическим заболеванием и утратившим способность к самообслуживанию

Приложение N 1

к Административному регламенту

                               Руководителю управления

                               социальной защиты населения

                               администрации Таймырского

                               Долгано-Ненецкого района

                               от _________________________________

                                ____________________________________

                               Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                               ____________________________________

                               ____________________________________

                               телефон ____________________________

                                 Заявление

             о предоставлении ежемесячной материальной помощи 

     для организации ухода посторонними лицами одиноко проживающим 

          гражданам, страдающим онкологическим заболеванием 

            и утратившим способность к самообслуживанию 

     Прошу  установить  мне  ежемесячную  материальную  помощь  в связи с

наличием    онкологического    заболевания    и   утратой  способности  к

самообслуживанию.

     Ежемесячную материальную помощь прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

     открыты в __________________________________________________________

     (наименование кредитной организации)

     2.    Выплатить    через    отделение   федеральной  почтовой  связи

N______________.

     3.  Выплатить  наличными  через  кассу  управления социальной защиты

населения администрации Таймырского Долгано-Ненецкого района.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных        мною     документов,    полнотой  и  достоверностью

содержащихся в них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" _________________ 201_ г.               ______________________

                                             (подпись заявителя)

N _____________________

  рег. номер заявления

________________________________________________________________________

Принял документы

Дата           Подпись специалиста

------------------------------------------------------------------------

Линия отрыва

                                Расписка 

                         о принятии документов

Заявление и документы:

принял (а) ________________________________________________________________

          (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)