Приложение N 1. Заявление о выплате единовременной материальной помощи пенсионерам, выезжающим на постоянное место жительства за пределы Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

	Руководителю управления социальной защиты населения администрации Таймырского Долгано-Ненецкого района
	от
	проживающего по адресу:
	контактный телефон

                            Заявление 

    о выплате единовременной материальной помощи пенсионерам,

     выезжающим на постоянное место жительства за пределы 

      Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района

Прошу выплатить мне единовременную материальную помощь по категории (нужное отметить):

получатель пенсии по старости;

получатель пенсии по выслуге лет;

получатель пенсии по инвалидности;

получатель социальной пенсии.

Материальную помощь прошу (нужное отметить):

выплатить наличными через кассу органа социальной защиты населения;

выплатить через отделение федеральной почтовой связи N

перечислить на мой счет (счет по вкладу / счет банковской карты) N

-

открытый в

(указать наименование и реквизиты банка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     В  случае  если  выезд  на  постоянное  место  жительства за пределы

муниципального  района  не состоялся, обязуюсь вернуть полученную выплату

в течение 5 рабочих дней с даты возврата проездного документа.

"_____" _________________ 20____ года            ____________________

                                                  (подпись заявителя)

N_______________________

 рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     Расписка - уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы  в количестве _____ штук принял:

     Дата    __________    ФИО   специалиста  __________________  подпись

специалиста ___________