Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

                    Руководителю управления социальной защиты населения

                    администрации Эвенкийского муниципального района

                    _____________________________________________________

                    от __________________________________________________

                    ____________________________________________________,

                                  (Ф.И.О. полностью)

                    проживающего (ей) по адресу:

                    _____________________________________________________

                        (указать почтовый индекс и адрес регистрации

                                      по месту жительства)

                    _____________________________________________________

                    Контактный телефон __________________________________

                    Электронный адрес ___________________________________

                                  Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

                                                  (наименование услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выплату прошу:

     1. перечислять на мой счет:

N

-

,

     открытый в _________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

     2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи  N________

     Сведения о законном представителе (доверенном лице):

     ____________________________________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

     Почтовый адрес места жительства: ___________________________________

_________________________________________________________________________

        (места пребывания, фактического проживания)

     Паспорт серия ______ N__________  выдан ____________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

      Документ,      подтверждающий        полномочия        законного

представителя: ___________________________, выдан _______________________

                    (наименование, номер)

________________________________________________________________________.

            (наименование органа, выдавшего документ, дата  выдачи)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" _________________ 201__ г.                   ______________________

                                                   (подпись заявителя)

N_____________________

 рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы  в количестве  _____ штук  принял:

Дата __________ ФИО специалиста _____________ подпись специалиста _______