Приложение N 1. Заявление о предоставлении выплаты

Приложение N 1

к Административному регламенту

                                Руководителю управления

                                социальной защиты населения администрации

                                Таймырского Долгано-Ненецкого района

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                телефон _________________________________

                               Заявление

                       о предоставлении выплаты

     Прошу назначить мне выплату в виде:

     -    разовой   материальной  помощи  при  устройстве  на  работу  на

обзаведение хозяйством _________ (отметить в случае выбора);

     -  ежемесячной  денежной  выплаты специалистам, обучавшимся по очной

форме    обучения    и    работающим  по  специальности,  соответствующей

полученному  образованию,  на  период до 3 лет после окончания учреждений

начального,  среднего  и  высшего  профессионального образования, имеющих

государственную аккредитацию _________ (отметить в случае выбора).

Выплату прошу:

 1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                         (наименование кредитной организации)

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ______________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен (на).

     О        наступлении    обстоятельств,  влияющих  на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

 "__"_________________ 201_ г.                     ______________________

                                                    (подпись заявителя)

 N _____________________

  рег. номер заявления

_________________________________________________________________________

Принял документы

Дата                                                  Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

Линия отрыва

Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

принял (а) ______________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)