Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                                  Руководителю управления

                                                      (отдела) социальной

                                           защиты населения администрации

                                    _____________________ района (города)

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                    телефон _____________________________

                               Заявление

            о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату по категории:

      __  несовершеннолетние  дети  и  дети,  обучающиеся  по очной форме

обучения  в  образовательных учреждениях всех типов и видов независимо от

их    организационно-правовой    формы,  за  исключением  образовательных

учреждений  дополнительного  образования,  но не дольше чем до достижения

ими    возраста    23  лет,  умерших  участников  ликвидации  последствий

катастрофы  на  Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 году на производственном

объединении  "Маяк"  и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, а также

умерших    граждан    из   подразделений  особого  риска,  не  получающие

ежемесячную    денежную  компенсацию  в  возмещение  вреда,  причиненного

здоровью,  в  соответствии  с  Законом Российской Федерации от 15.05.1991

N 1244-1  "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

      __  один  из  родителей  погибших,  умерших  участников  ликвидации

последствий  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,  аварии  в  1957 году на

производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов радиоактивных отходов в

реку  Теча,  умерших  граждан  из подразделений особого риска, получающий

пенсию  по  старости  (женщины  старше 55 лет, мужчины старше 60 лет) или

инвалидности  и не получающий ежемесячную компенсацию в возмещение вреда,

причиненного  здоровью,  в соответствии с Законом Российской Федерации от

15.05.1991    N 1244-1    "О   социальной  защите  граждан,  подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

      __    вдовы    (вдовцы)  погибших,  умерших  участников  ликвидации

последствий  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,  аварии  в  1957 году на

производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов радиоактивных отходов в

реку  Теча  и  погибших,  умерших граждан из подразделений особого риска,

получающие  пенсию  по старости (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60

лет)  или  инвалидности,  не  вступившие  в повторный брак, не получающие

ежемесячную  компенсацию  в  возмещение  вреда,  причиненного здоровью, в

соответствии  с  Законом  Российской  Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О

социальной  защите  граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС".

     Ежемесячную денежную выплату прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N __________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Ф.И.О. заявителя подпись дата

_________________________________________________________________________

Принял документы                                     Подпись специалиста

Дата

-------------------------------------------------------------------------

                               Линия отрыва

                       Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

принял (а) ______________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)