Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Административному регламенту

                                   Руководителю органа социальной зашиты

                                   населения администрации района/города

                                   ____________________________________

                                   ____________________________________

                                   от ________________________________,

                                   ____________________________________

                                             (ФИО полностью)

                                   являющегося (являющейся) :

                                   - ветераном труда

                                   - ветераном труда края

                                   - инвалидом

                                   - ветераном боевых действий

                                   - ребенком-инвалидом

                                   - инвалидом боевых действий

                                   - тружеником тыла

                                   - участником или инвалидом ВОВ/лицом,

                                     приравненным к ним

                                   - реабилитированным/пострадавшим от

                                     полит, репрессий

                                   - бывшим несовершеннолетним узником

                                     фашизма

                                   - жителем блокадного Ленинграда,

                                     признанным инвалидом

                                   - родителем погибшего (умершего)

                                     военнослужащего

                                   - специалистом, работающим и

                                     проживающим в сельской местности

                                   - пенсионером из числа бывших

                                     специалистов, работающих

                                     и проживающих в сельской местности

                                   - лицом, подвергшимся радиационному

                                     воздействию/членом его семьи

                                   - членом семьи погибшего (умершего)

                                     инвалида или участника ВОВ

                                   - членом семьи погибшего (умершего)

                                     военнослужащего, ветерана боевых

                                     действий, инвалида боевых действий

                                   - членом семьи, имеющей 3 и более

                                     несовершеннолетних детей,

                                 (указать все имеющиеся льготные статусы)

                                   проживающего (ей) по адресу:

                                   ______________________________________

                          (указать почтовый индекс и адрес регистрации по

                                   ______________________________________

                               месту жительства либо по месту пребывания)

                                   Контактный телефон ___________________

                                Заявление

     Прошу  предоставлять  меры  социальной  поддержки  на  оплату жилого

помещения    и    коммунальных    услуг   в  соответствии  с  действующим

законодательством мне как ___________________________________________

                               (указать выбранный льготный статус)

и членам моей семьи (при наличии оснований на меры  социальной  поддержки

членов семьи) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (с указанием ФИО каждого члена семьи и степени родства с льготоносителем)

     Проживаю (ем)  в  жилом  помещении,  имеющем следующие характеристики

 (нужное подчеркнуть) :

     тип жилья: квартира/индивидуальный жилой дом/комната в общежитии;

     тип плиты: электрическая/газовая;

     вид отопления: центральное/печное/электроотопление;

     водоснабжение:

     холодное водоснабжение: центральное/с колонок/летний водопровод;

     горячее водоснабжение;

     водоотведение: центральное/септик.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия документа, удостоверяющего личность (с отметкой регистрации по месту жительства)
2	Копии удостоверений (свидетельств) , подтверждающих право на получение мер социальной поддержки
3	Копии документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением (либо иной документ, содержащий сведения об общей площади жилого помещения)
4*	Копия свидетельства о регистрации по месту пребывания
5*	Документ, подтверждающий прекращение предоставления (непредоставление) мер социальной поддержки (субсидий) на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по месту постоянного жительства
6	Иные документы, установленные для отдельных категорий граждан (документ о составе семьи, копии свидетельств о рождении детей, копия пенсионного удостоверения, копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, документы, подтверждающие, что нетрудоспособные совместно проживающие члены семьи ветерана труда находятся на его полном содержании или получают от него помощь, которая является для них постоянным и основным источником средств к существованию, копия трудовой книжки для пенсионеров из числа специалистов государственной ветеринарной службы Красноярского края, справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, подтверждающая назначение двух пенсий, справка с места работы, подтверждающая трудовые отношения с учреждением на должности, указанной в законе края, справка с места учебы, подтверждающая обучение по очной форме в образовательном учреждении, копии свидетельства о регистрации брака, копия извещения о гибели (пропаже без вести) военнослужащего или другого документа, подтверждающего факт гибели военнослужащего, справка об исполнении обязанностей военной службы, документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги)

     *    Представляется   в  случае  обращения  за  предоставлением  мер

социальной поддержки по месту пребывания.

Итого приложения на _____ листах.

     В    дальнейшем    делегирую  полномочия  органу  социальной  защиты

населения  принимать  решения  без  моего  заявления о предоставлении мер

социальной  поддержки  на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по

наиболее  выгодному  основанию в связи с изменением объема мер социальной

поддержки.

     В  случае изменения моего места жительства (места пребывания) , места

жительства  (места  пребывания)  членов  семьи,  изменения  состава семьи

обязуюсь  в  течение  одного месяца представить в орган социальной защиты

населения сведения об указанных событиях.

     Меры  социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг прошу:

     1. Перечислять на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование кредитной организации)

     При  закрытии  лицевого  счета  обязуюсь  сообщить  об  этом в орган

социальной защиты населения в пятидневный срок.

     2. Выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N ________

                   (с доставкой на дом/без доставки на дом)

     Согласен (на)  на  обработку  персональных  данных,  необходимых  для

предоставления государственной услуги.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

"___" ______________ 201__ г.                    ________________________

                                                    (подпись заявителя)

N _________________________

  (рег. номер заявления)

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы принял:

Дата _________ ФИО специалиста _______________ подпись специалиста ______

     В  случае изменения моего места жительства (места пребывания) , места

жительства  (места  пребывания)  членов  семьи,  изменения  состава семьи

обязуюсь  в  течение  одного месяца представить в орган социальной защиты

населения  сведения  об  указанных  событиях. При закрытии лицевого счета

обязуюсь   сообщить  об  этом  в  орган  социальной  защиты  населения  в

пятидневный срок.