Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты неработающему пенсионеру

Приложение N 1

к Административному регламенту

                                                  Руководителю управления

                                              социальной защиты населения

                                                администрации Таймырского

                                                        Долгано-Ненецкого

                                                    муниципального района

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                     телефон ____________________________

                               Заявление

                о предоставлении ежемесячной денежной 

                  выплаты неработающему пенсионеру 

Прошу  назначить  мне  ежемесячную  денежную выплату по категории (нужное

отметить):

	неработающий пенсионер, получающий пенсию при наличии стажа работы, службы в Таймырском (Долгано-Ненецком) автономном округе, Таймырском Долгано-Ненецком муниципальном районе не менее 15 календарных лет;
	неработающий пенсионер, получающий социальную пенсию, из числа коренных малочисленных народов Севера

Ежемесячную денежную выплату прошу:

1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ______________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__"_________________ 201 __ г.                   ______________________

                                                    (подпись заявителя)

N _____________________

  рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы  в количестве  _____ штук  принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста ___________ подпись специалиста ________