Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации стоимости проезда и провоза багажа неработающим пенсионерам и гражданам, состоящим на учете в качестве безработных в службе занятости, при переезде

Приложение N 1

к Административному регламенту

                                 Руководителю органа

                                 социальной защиты населения

                                 администрации Эвенкийского

                                 муниципального района

                                от _________________________________

                                 ____________________________________

                                 (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                телефон ____________________________

                                 Заявление

     о предоставлении компенсации стоимости проезда и провоза багажа 

         неработающим пенсионерам и гражданам, состоящим на учете

         в качестве безработных в службе занятости, при переезде 

     Прошу  назначить  мне компенсацию стоимости проезда и провоза багажа

неработающим  пенсионерам  и  гражданам,  состоящим  на  учете в качестве

безработных  в  службе  занятости,  при  переезде  расходов  по категории

(нужное отметить):

	неработающие пенсионеры, проживающие в Эвенкийском муниципальном районе Красноярского края;
	граждане, состоящие не менее одного года на учете в качестве безработных в органах службы занятости в Эвенкийском муниципальном районе, проработавшие на территории Эвенкийского автономного округа, Эвенкийского муниципального района не менее трех календарных лет, а также члены их семей, находящиеся на их иждивении.

     Компенсацию  прошу  перечислить  на  мой  счет  (счет по вкладу/счет

банковской карты)

N

-

,

     открытый в _________________________________________________________

                             (наименование кредитной организации)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" _________________ 201__ г.                  ______________________

                                                   (подпись заявителя)

N _____________________

     рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы  в количестве  _____ штук  принял:

     Дата    __________    ФИО  специалиста  ___________________  подпись

специалиста ________