Приложение N 1. Заявление об оказании адресной социальной помощи

Приложение N 1

к Административному регламенту

                           Руководителю органа

                           социальной защиты населения

                           администрации Эвенкийского

                           муниципального района

                           от _________________________________

                            ____________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                            телефон ____________________________

                                 Заявление

                    об оказании адресной социальной помощи 

     Прошу  назначить мне адресную социальную помощь по категории (нужное

отметить):

	инвалиды и участники Великой Отечественной войны;
	лица, проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденные орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны.

Адресную социальную помощь прошу:

1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

     открытый в _________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

     2.    Выплатить    через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

______________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"___" _________________ 201__ г.   ______________________

                                    (подпись заявителя)

N _____________________

     рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     Расписка - уведомление

     Заявление и документы  гражданина __________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы  в количестве  _____ штук  принял:

     Дата    __________    ФИО  специалиста  ___________________  подпись

специалиста ________