Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 2

к Административному регламенту

                         Руководителю

                         ________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        _________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

                        от_______________________________________________

                        _________________________________________________

                        проживающего по адресу: _________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        контактный телефон:

                        _________________________________________________

                       e-mail: __________________________________________

                               Заявление

           о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

 Прошу предоставить мне (нужное отметить):

	родителю погибшего (умершего) военнослужащего;
	вдове (вдовцу) погибшего (умершего) военнослужащего

ежемесячную денежную выплату.

 Ежемесячную денежную выплату прошу:

 1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

     открытый в _________________________________________________________

                           (наименование кредитной организации)

      2.    Выплатить   через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

______________.

      3.    Уведомление   о  принятом  решении  прошу  направить  (нужное

отметить):

      - по электронной почте;

      - на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__"_________________ 201 __ г.   ______________________

                                   (подпись заявителя)

N _____________________

  рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------

Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина_________________________________________

Регистрационный номер заявления__________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата __________ФИО специалиста _______________подпись специалиста________