Приложение Б

Приложение Б

к Административному регламенту

                                                                Директору

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                       (наименование учреждения культуры)

                                        от ______________________________

                                        ________________________________,

                                                (Ф.И.О. заявителя

                                            /наименование организации*)

                                                   проживающего по адресу

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                       тел. _____________________________

                                  Заявление

     Прошу ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Дата ___________

Подпись:____________________\____________________________________________

                                         (расшифровка подписи)

     * заявление от юридического лица оформляется на  официальном  бланке

организации