Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Административному регламенту

                     Руководителю органа социальной защиты населения

                     администрации района / города

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     от _________________________________________________

                     ____________________________________________________,

                                      (ФИО полностью)

                     проживающего (ей) по адресу:

                     ____________________________________________________

                      (указать почтовый индекс и адрес регистрации по

                                      месту жительства)

                     ____________________________________________________

                     Контактный телефон _________________________________

                     Электронный адрес __________________________________

                           Заявление

Прошу предоставить государственную услугу _______________________________

                                                (наименование услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выплату прошу:

1. Перечислять на мой счет:

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                             (наименование кредитной организации)

2. Выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N______________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     В  соответствии с действующим законодательством в установленный срок

обязуюсь  сообщить  органу  социальной  защиты  населения  о  наступлении

обстоятельств, влияющих на