Приложение N 9. Заявление на предоставление субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации ЗАТО г.Железногорск Красноярского края от 30 июня 2014 г. N 1234 в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 9

к Подпрограмме "Оказание финансовой поддержки

субъектам малого и (или) среднего предпринимательства,

осуществляющим приоритетные виды деятельности, и

организациям, образующим инфраструктуру поддержки

субъектов малого и среднего предпринимательства"

(с изменениями от 30 июня 2014 г.)

                               Заявление

                     на предоставление субсидии

Прошу предоставить ______________________________________________________

                      (полное наименование заявителя юридического лица,

                           Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

финансовую поддержку в виде:

_________________________________________________________________________

                 (указывается вид финансовой поддержки)

________________________________________________________________________.

1. Информация о заявителе:

Юридический адрес: Красноярский край, ___________________________________

________________________________________________________________________;

ОГРН (ОГРНИП) ____________________________________;

ИНН: __________________, КПП: ____________________;

Телефоны:

Городской: 8 (3919) ___-___-___; Факс: 8 (3919) ___-___-___;

Сотовый: 8 (        ) ____-___-___;

E-mail: ________________________________________________________________;

Банковские реквизиты ____________________________________________________

(полное наименование банка, БИК, N р/с, N к/с)

_________________________________________________________________________

2. Основной вид экономической деятельности по ОКВЭД с расшифровкой:

________________________________________________________________________;

3. Применяемая  заявителем система налогообложения (нужное отметить любым

знаком):

 - общая система налогообложения;

 - упрощенная система налогообложения (УСН);

 - система  налогообложения в виде единого  налога на вмененный доход для

отдельных видов деятельности (ЕНВД);

 - система  налогообложения для сельскохозяйственных товаропроизводителей

(единый сельскохозяйственный налог);

 - патентная система налогообложения.

4. Средняя численность работников ______________________________________;

5. Среднемесячная заработная плата _____________________________________;

6. Являюсь  участником  соглашений  о  разделе продукции (нужное отметить

любым знаком):

            - да, являюсь,                            - нет, не являюсь;

7. Являюсь  профессиональным  участником  рынка  ценных   бумаг   (нужное

отметить любым знаком):

            - да, являюсь,                            - нет, не являюсь;

8. Осуществлю  производство  и  реализацию  подакцизных  товаров  (нужное

отметить любым знаком):

            - да, осуществляю,                   - нет, не осуществляю;

9. Осуществляю  добычу и реализацию полезных ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых (нужное отметить любым знаком):

            - да, осуществляю,                   - нет, не осуществляю;

10. Отсутствие  задолженности  по  арендной  плате  за  землю подтверждаю

________________________________________________________________________;

                   (подпись заявителя с расшифровкой)

11.  Отсутствие   задолженности   по   арендной   плате   за   арендуемое

муниципальное имущество подтверждаю ____________________________________;

                                     (подпись заявителя с расшифровкой)

12. Отсутствие  задолженности  по платежам в бюджетную систему Российской

Федерации подтверждаю __________________________________________________;

                              (подпись заявителя с расшифровкой)

13. Заявитель  не  находится  в  состоянии   реорганизации,   ликвидации,

не  признан банкротом  в соответствии с Федеральным законом от 26.10.2002

N 127-ФЗ  "О  несостоятельности  (банкротстве)"  (нужное  отметить  любым

знаком):

  - да, не находится, не признан,             - нет, находится, признан;

14. Деятельность заявителя  не  приостановлена в порядке, предусмотренном

Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях (нужное

отметить любым знаком):

  - да, не приостановлена,                        - нет, приостановлена;

15. Решение об оказании  аналогичной поддержки, сроки оказания которой не

истекли, отсутствует (нужное отметить любым знаком):

  - да, отсутствует,                              -  нет, имеется;

16. Полноту  и  достоверность  сведений  в  заявлении  и   представленных

документах гарантирую ___________________________________________________

                                (подпись заявителя с расшифровкой)

17. Иные сведения, необходимые для получения финансовой поддержки _______

_________________________________________________________________________

          (указываются иные сведения, которые заявитель желает

________________________________________________________________________,

                          сообщить дополнительно)

подтверждаю ____________________________________________________________.

                        (подпись заявителя с расшифровкой)

18. В  соответствии со статьей 78 Бюджетного кодекса даю свое согласие на

осуществление    Администрацией    ЗАТО    г.Железногорск   и    органами

муниципального  финансового  контроля  проверки  соблюдения   получателем

субсидии условий, целей и порядка ее предоставления _____________________

________________________________________________

      (подпись заявителя с расшифровкой)

     Согласен    на   использование  и  размещение  данных,  указанных  в

заявлении   и представленных документах в средствах массовой информации и

средствах                       телекоммуникационной                связи

________________________________________________________

           (подпись заявителя с расшифровкой)

Заявитель:         ________________ / ___________________ /

                      (подпись)          (Фамилия И.О.)

Главный бухгалтер: ________________ / ___________________ /

                      (подпись)          (Фамилия И.О.)

Дата: ________________________

         (день, месяц, год)

М.П.