Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

                                       Руководителю управления социальной

                                           защиты населения администрации

                                       Эвенкийского муниципального района

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    ____________________________________,

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                       (указать почтовый индекс и адрес

                                        регистрации по месту жительства)

                                    _____________________________________

                                    Контактный телефон __________________

                                    Электронный адрес ___________________

                               Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

                                                 (наименование услуги)

_____________________________________ ___________________________________

     Денежное пособие прошу:

     1. перечислять на мой счет:

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

     2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи  N _______

__________________

     Сведения о законном представителе (доверенном лице):

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

Почтовый адрес места жительства: ________________________________________

                              (места пребывания, фактического проживания)

Паспорт серия ______ N __________   выдан _______________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

     Документ,   подтверждающий    полномочия    законного представителя:

__________________________________________________________________, выдан

                     (наименование, номер)

________________________________________________________________________.

          (наименование органа, выдавшего документ, дата  выдачи)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"___" _________________ 201__ г.                ______________________

                                                  (подпись заявителя)

N _____________________

  рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                          Расписка - уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер  заявления ___________________________________

     Документы  в количестве  _____ штук  принял:

     Дата _______ ФИО специалиста ____________ подпись специалиста ______