Приложение N 16. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 16

к Подпрограмме "Улучшение жилищных
условий отдельных категорий граждан,
проживающих на территории
Красноярского края" на 2014-2016 годы

                                          _______________________________

                                          (орган местного самоуправления)

                             Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                     (ФИО гражданина, подающего заявление)

     состою   на  учете  для  получения  социальной  выплаты  из  средств

краевого  бюджета  с  ___________________  в  составе  семьи  гражданина,

исключаемого  из  списка  граждан,  имеющих право на получение социальных

выплат,  в  связи  со  смертью  или утратой права на получение социальной

выплаты _________________________________________________________________

                       (указать причину смены участника)

     в  соответствии с Законом Красноярского края от 21.12.2010 N 11-5580

"О  социальной поддержке граждан, выезжающих из районов Крайнего Севера и

приравненных   к  ним  местностей  Красноярского  края  в  другие  районы

Красноярского края" (далее - список участников мероприятия)

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество участника программы)

     Прошу включить меня в список участников мероприятия.

     Прожил (а)  в  районах  Крайнего  Севера и (или) приравненных к ним

местностях Красноярского края ___ лет, из которых проработал:

________________________________________________________________________,

                        (место и время работы)

________________________________________________________________________.

     С ______________________ нахожусь на пенсии по _____________________

     (дата  назначения  пенсии)                         (основание

________________________________________________________________________.

                               назначения пенсии)

     В  выбранное  место  переселения переедут проживающие вместе со мной

члены семьи:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество каждого члена семьи, степень

_________________________________________________________________________

     родства по отношению к заявителю и год рождения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я  и  члены  моей семьи не имеем за пределами района отселения иного

жилья  на  праве  собственности  и  (или)  иного любого права постоянного

пользования,   безвозмездную  помощь  за  счет  средств  бюджетов  разных

уровней  или  внебюджетных  фондов  в  связи  с  переселением  из районов

отселения ранее не получали:

_________________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество  и  подписи  всех  совершеннолетних членов

_________________________________________________________________________

                               семьи)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я проживаю в настоящее время в жилом помещении:

_________________________________________________________________________

                   (адрес, основание владения)

________________________________________________________________________.

     Перечень    совладельцев  занимаемого  мной жилого помещения, помимо

указанных                                членов                    семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон    домашний    ________,    служебный    _________,  сотовый

_____________.

     В  случае включения в список участников мероприятия прошу предоставить

мне  (членам  моей семьи) социальную выплату, при условии передачи мною и

(или)  членами  семьи жилья в районах отселения в собственность поселения

(городского  округа)  по  последнему месту жительства и (или) расторжения

договоров социального или коммерческого найма.

     Я  подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящем заявлении,

точны, достоверны _______________________________________________________

                         (фамилия, инициалы, подпись)

________________________________________________________________________.

     Я  уведомлен, что социальная выплата предоставляется в рамках Закона

Красноярского  края  от  21.12.2010  N 11-5580  "О  социальной  поддержке

граждан,  выезжающих  из  районов  Крайнего  Севера  и приравненных к ним

местностей Красноярского края в другие районы Красноярского края".

 Подпись заявителя

__________________________________________________.

     (подпись, фамилия, инициалы)

     Подписи    всех    совершеннолетних   членов  семьи,  переселяющихся

совместно с заявителем:

____________________________________________________

     (подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________

____________________________________________________

___________________________________________________.

Дата заполнения заявления "__" ___________ 20__ г.

Достоверность представленных данных свидетельствую:

Должностное лицо, уполномоченное

органом    местного  самоуправления  __________  ________________________

                                      (подпись)           (ФИО)

"___" ____________ 20__ г.

М.П.