Приложение. Заявление о предоставлении стационарного социального обслуживания

Приложение

к Порядку и условиям социального обслуживания

в стационарных учреждения

(отделениях) социального обслуживания

                                           Руководителю уполномоченного

                                           органа местного самоуправления

                                           муниципального района

                                           или городского округа края

                                           в сфере социальной поддержки

                                           и социального обслуживания

                                           населения

От гражданина

Паспорт: серия

номер

выдан

Адрес регистрации по месту жительства

Место фактического проживания

Дата рождения

Социальный статус

Вид пенсии

Размер пенсии за месяц, предшествующий месяцу подачи заявления

Группа инвалидности

срок переосвидетельствования

Последнее место работы

Наличие прямых родственников (сын, дочь, мать, отец):

Ф.И.О.

родствен- ное отношение

дата рождения

адрес

семейное положение

                                Заявление                                

         о предоставлении стационарного социального обслуживания

Прошу принять
Ф.И.О.
на постоянное проживание			временное проживание сроком на 1-3-6 мес.
в стационарное учреждение (отделение) социального обслуживания, т.к. нуждаюсь(ется) в уходе, бытовом и медицинском обслуживании:
(причина помещения)

     С условиями приема, проживания, выписки из стационарного  учреждения

(отделения) социального обслуживания, обязанностью  заключить   договор о

стационарном  социальном  обслуживании  и  вносить  ежемесячно   плату за

стационарное  социальное  обслуживание   в   размере,     установленном в

стационарном  учреждении  (отделении)  социального  обслуживания,   но не

превышающем 75 процентов назначенной мне (ему, ей) пенсии, предварительно

ознакомлен(а) и согласен (согласна).

Дата заполнения

Подпись

               Согласие на обработку персональных данных

     С целью предоставления социальных услуг в  стационарных  учреждениях

(отделениях) социального обслуживания  и  в  соответствии  с  Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персонифицированных  данных"  согласен

(согласна)  на  обработку  моих   персональных   данных     (данных лица,

находящегося под моей опекой) (в  том  числе  фамилии,  имени,  отчества,

года,  месяца,  даты  и  места  рождения,  адреса,  семейного  положения,

социального, имущественного положения, образования,  профессии,  доходов,

другой информации), включая сбор, систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обоснование, изменение), использование, распространение (в том

числе передачу), обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных,  указанных  в  настоящем  заявлении  и   прилагаемых   документах

уполномоченным органом исполнительной власти края, уполномоченным органом

местного самоуправления, учреждениями социального обслуживания.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  (далее  -   согласие)

действует до 31 декабря текущего года. В случае, если за  один  месяц  до

истечения срока моего согласия на обработку персональных данных  от  меня

не последует письменного  заявления  о  его  отзыве,  настоящее  согласие

считается автоматически пролонгированным на каждый следующий  календарный

год.

     _____________________   ____________________________________________

             (дата)                      (подпись гражданина

                                    (его законного представителя)

                                Расписка

                         о принятии документов

     Заявление и документы гр. ___________________________________ принял

Дата представления документов, регистрационный номер заявления	Перечень документов, полученных от заявителя	Подпись (расшифровка подписи) телефон, должность специалиста уполномоченного органа местного самоуправления