Приложение. Заявление о согласовании предоставления в пользование особо охраняемых природных территорий краевого значения или отдельных видов природных ресурсов на этих территориях

Приложение

к Порядку согласования предоставления

в пользование особо охраняемых природных

территорий краевого значения или отдельных

видов природных ресурсов на этих территориях

                                 Заявление

         о согласовании предоставления в пользование особо охраняемых

          природных территорий краевого значения или отдельных видов

                  природных ресурсов на этих территориях

     Для    юридических     лиц   и    индивидуальных   предпринимателей:

_________________________________________________________________________

              (полное и сокращенное наименование юридического лица)

     ИНН ____________________ КПП ____________________ ОГРН _____________

     ОКПО ___________________ ОКОПФ ___________________ ОКФС ____________

     ОКВЭД __________________ ОКОНХ _____________________________________

действующего на основании:

     устава

     положения

     иное (указать вид документа) ______________________________________,

Зарегистрированного _____________________________________________________

                     (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

     Документ,  подтверждающий государственную  регистрацию  юридического

лица ____________________________________ от "___" _____________ 20__ г.,

    (наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ________ г. _________________________________________________,

                                    (когда и кем выдан)

     Место нахождения (юридический адрес) _______________________________

_________________________________________________________________________

     Банковские реквизиты _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     В лице _____________________________________________________________

                       (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

контактный телефон__________, действующий  от   имени  юридического лица:

без доверенности ________________________________________________________

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического  лица

без  доверенности   в   силу   закона   или   учредительных   документов)

на    основании   доверенности,  удостоверенной _________________________

                                                (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" ______________ г., N в реестре _____________________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                              (наименование и реквизиты документа)

     Для физических лиц: ________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя физического лица)

дата рождения ___________________

паспорт серии __________ N __________ код подразделения ________________,

_________________________________________________________________________

            (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" _____________ г. ___________________________________________,

                                       (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                           (полностью место постоянного проживания)

прошу согласовать предоставление в пользование:

_________________________________________________________________________

         (особо охраняемую природную территорию или отдельный

             вид природных ресурсов на  этой территории)

     Площадь испрашиваемой территории* __________________________________

     Место расположения*: _______________________________________________

     Категория земель: __________________________________________________

     Вид деятельности, планируемой к осуществлению: _____________________

_________________________________________________________________________

     Срок пользования: __________________________________________________

     Технология (методы) и объемы  планируемого  использования  природных

ресурсов: _______________________________________________________________

     Условия пользования: _______________________________________________

     Количество и характеристика объектов, планируемых  к  размещению **:

_________________________________________________________________________

     Состав и объемы мероприятий по обеспечению режима  особо  охраняемой

природной территории: ___________________________________________________

     Предложения по восстановлению земель и природных ресурсов  в  случае

их нарушения в результате осуществляемой деятельности: __________________

_________________________________________________________________________

_____________________________ / _______________________________________ /

      (подпись заявителя)                    (полностью Ф.И.О.)

     * В  случае  испрашиваемого  земельного  участка для  строительства.

     ** В  случае   строительства   объекта - функциональное   назначение

объекта,  предполагаемая   общая   площадь  объекта,  площадь  земельного

участка,  занимаемая  объектом,  этажность,  строительные   и  отделочные

материалы и конструкции, инженерная инфраструктура.