Приложение 3. Форма уведомления о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Красноярского края

Приложение 3

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 21 марта 2012 г. N 21-Н

                            Форма уведомления

               о намерении осуществлять лицензируемый вид 

              деятельности на территории Красноярского края

                               Уведомление

               о намерении осуществлять лицензируемый вид 

              деятельности на территории Красноярского края

      В министерство здравоохранения Красноярского края

_________________________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                             предпринимателя)

Информация о лицензиате
1	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2	Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
3	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Красноярского края
4	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя

      Уведомляю о намерении осуществлять на территории Красноярского края

медицинскую   деятельность   (за   исключением   указанной  деятельности,

осуществляемой   медицинскими   организациями  и  другими  организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково") с  "___" __________ 20___ г.  по  перечню  выполняемых

работ, оказываемых услуг согласно листам А, Б.

      Приложение:

      1. Оригинал лицензии - на __ л. в 1 экз.

      2. Заявление о переоформлении лицензии - на __ л. в 1 экз.

      3. Документ,   подтверждающий   уплату   государственной    пошлины

за переоформление лицензии - на __ л. в 1 экз.

_______________________   ________________________   ____________________

(наименование должности    (подпись руководителя      (инициалы, фамилия

руководителя юридического  юридического лица или         руководителя

          лица)          представителя юридического   юридического лица

                            лица, индивидуального      или представителя

                              предпринимателя)         юридического лица,

                                                        индивидуального

                                                        предпринимателя)

                                           "____" ______________ 20___ г.

МП

                                                                   Лист А

      1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности(1):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности

      Сведения,   подтверждающие   соответствие  лицензиата  лицензионным

требованиям,   при   намерении   осуществлять   деятельность  по  адресу,

не указанному в лицензии

N п/п	Перечень лицензионных требований	Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям

_______________________   ________________________   ____________________

(наименование должности    (подпись руководителя      (инициалы, фамилия

руководителя юридического  юридического лица или         руководителя

          лица)          представителя юридического   юридического лица

                            лица, индивидуального      или представителя

                              предпринимателя)         юридического лица,

                                                        индивидуального

                                                        предпринимателя)