Приложение 6. Форма заявления о предоставлении копии лицензии

Приложение 6

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 21 марта 2012 г. N 21-Н

                             Форма заявления

                    о предоставлении копии лицензии

                                Заявление

                    о предоставлении копии лицензии

      В министерство здравоохранения Красноярского края

_________________________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                          предпринимателя, ИНН)

      Прошу   выдать   копию   лицензии   на   осуществление  медицинской

деятельности   (за  исключением  указанной  деятельности,  осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями, входящими  в  частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра  "Сколково")

от "___" __________ 20___ г. N ________________, выданной _______________

_________________________________________________, в ____ экземпляре(ах).

     (наименование лицензирующего органа)

_______________________   ________________________   ____________________

(наименование должности    (подпись руководителя      (инициалы, фамилия

руководителя юридического  юридического лица или         руководителя

          лица)          представителя юридического   юридического лица

                            лица, индивидуального      или представителя

                              предпринимателя)         юридического лица,

                                                        индивидуального

                                                        предпринимателя)

                                           "____" ______________ 20___ г.

МП

Контактная информация:
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
Номер телефона
Адрес электронной почты