Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или нагрудным знаком "Почетный донор СССР"

Приложение N 2

к Административному регламенту

                                Руководителю ____________________________

                                (ФИО руководителя уполномоченного органа)

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                дата рождения __________________________,

                                проживающего(ей) по адресу: _____________

                                _________________________________________

                                Паспорт: серия ______ номер _____________

                                кем выдан _______________________________

                                Дата выдачи _____________________________

                                Контактный телефон ______________________

                                 Заявление

          о предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам,

           награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"

               или нагрудным знаком "Почетный донор СССР"

     Прошу предоставить мне ежегодную денежную выплату за __________ год.

     Прошу ежегодную денежную выплату  перечислять на мой счет  (счет  по

вкладу/ счет банковской карты)

N:

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     При закрытии лицевого счета обязуюсь   сообщить  об  этом  в   орган

социальной защиты населения.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Документ, удостоверяющего личность (с отметкой регистрации по месту жительства)
2	Удостоверение к нагрудному знаку "Почетный донор России", "Почетный донор СССР"

Итого приложения на ______ листах.

     В соответствии    с     Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю   согласие  на  обработку  моих  персональных

данных в объеме, необходимом для предоставления государственной услуги.

        ФИО заявителя                Подпись                Дата

_________________________________________________________________________

                                 Расписка

                          о принятии документов

   Заявление и документы:

   паспорт или иной документ, удостоверяющий личность;

   удостоверение о награждении нагрудным знаком  "Почетный донор России",

удостоверение о  награждении   нагрудным   знаком   "Почетный донор СССР"

(нужное подчеркнуть).

Принял(а)______________________________________________________________

            (ФИО, наименование должности лица, принявшего документы,

                                     подпись, дата)