Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                          администрации района / города

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          от ____________________________________________

                          ______________________________________________,

                                         (Ф.И.О. полностью)

                          проживающего(ей) по адресу:

                          _______________________________________________

                          (указать почтовый индекс и адрес регистрации по

                                          месту жительства)

                          _______________________________________________

                          Контактный телефон ____________________________

                          Электронный адрес _____________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить бесплатную путевку на санаторно-курортное лечение

_________________________________________________________________________

     (указать фамилию, имя, отчество, год рождения ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

Сопровождающим(ми) лицом (ми) ребенка (детей) до 7 лет (ребенка-инвалида)

является: _______________________________________________________________

                (указать фамилию, имя, отчество, паспортные данные

                              сопровождающего лица)

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Уведомление  о  получении  путевки  на санаторно-курортное лечение в

соответствии с очередностью прошу направить (нужное подчеркнуть):

     по электронной почте: _________________;

     почтой на адрес: _____________________;

     сообщить по телефону: ________________________.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

"__" _________________ 201__ г. ______________________

(подпись заявителя)

N _____________________

рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина_________________________________________

Регистрационный номер заявления__________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата __________ ФИО специалиста _____________ подпись специалиста _______