Приложение N 1. Подтверждение полученных стоматологических услуг в поселке района Красноярского края

Приложение N 1

к Порядку организации предоставления

дополнительных медицинских услуг

в виде стоматологической помощи лицам

из числа коренных малочисленных народов

Российской Федерации, проживающим

в Таймырском Долгано-Ненецком, Эвенкийском

муниципальных районах, Енисейском, Туруханском

и Тюхтетском районах Красноярского края

             Подтверждение полученных стоматологических услуг 

     в поселке _______________________ района Красноярского края

N п/п

ФИО

Сведения о документе, удостоверяющем личность

Восстановление зуба фотокомпозитом

Восстановление зуба химическим композитом

Восстановление зуба стеклоиономерным цементом

Лечение осложненного кариеса

Герметизация фиссур

Удаление зубных отложений

Удаление зуба

Протезирование частичным съемным пластиночным протезом

Протезирование полным съемным пластиночным протезом

Протезирование коронкой штампованной металлической

Протезирование несъемным мостовидным протезом

Личная подпись и дата подписания*

Руководитель              _____________________

                                   (ФИО)

Исп. _____________________________

Конт. тел.

Дата

_________________________________________________________________________

     *  Подтверждаю  свое  согласие  на  автоматизированную,  а также без

использования  средств  автоматизации обработку моих персональных данных,

указанных  в  настоящем  отчете  о  предоставлении  услуг по медицинскому

обследованию,  а  именно:  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных.  Обработку  персональных  данных  разрешаю  с  момента подписания

настоящего отчета до дня отзыва в письменной форме.