Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

        Руководителю управления социальной защиты населения

        администрации Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района

        _________________________________________________________________

        от ______________________________________________________________

        ________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. полностью)

        проживающего (ей) по адресу:_____________________________________

        _________________________________________________________________

       (указать почтовый индекс и адрес регистрации по   месту жительства)

        _________________________________________________________________

        Контактный телефон ______________________________________________

        Электронный адрес _______________________________________________

                                   заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование услуги)

     Выплату прошу:

     1. перечислять на мой счет:

     N _________________________________________________________________,

     открытый в _________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

     2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи  N _______

     Сведения о законном представителе (доверенном лице):

_________________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

     Почтовый адрес места жительства: ___________________________________

_________________________________________________________________________

            (места пребывания, фактического проживания)

     Паспорт серия ______ N__________ выдан _____________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

     Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

 ___________________, выдан _____________________________________________

                                      (наименование, номер)

________________________________________________________________________.

     (наименование органа, выдавшего документ, дата  выдачи)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"____" _________________ 20__ г.                  ______________________

                                                   (подпись заявителя)

N_____________________

 рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы  в количестве  _____ штук  принял:

Дата ________ ФИО специалиста __________ подпись специалиста ____________