Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 1

к Административному регламенту

                                Руководителю управления

                                социальной защиты населения

                                администрации Таймырского

                                Долгано-Ненецкого

                                муниципального района

                                от ________________________________

                                 __________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                телефон ___________________________

                                Заявление

             о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу  предоставить  мне  ежемесячную  денежную выплату по категории

(нужное отметить):

      1.  Участник  Великой  Отечественной войны, относящийся к категории

граждан,  указанных  в  подпунктах  "а"  -  "ж", "и" подпункта 1 пункта 1

статьи 2 Федерального закона "О ветеранах";

      2. Лицо, награжденное знаком "Жителю блокадного Ленинграда";

      3.  Бывший несовершеннолетний узник фашистских концлагерей, гетто и

иных    мест    принудительного  содержания,  созданных  фашистами  и  их

союзниками в годы Второй мировой войны;

      4.  Ветеран Великой Отечественной войны, за исключением указанных в

п. 1-3 заявления.

     Ежемесячную денежную выплату прошу:

     а). Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

     N ,                                открытый                        в

__________________________________________________________

     (наименование кредитной организации)

     б).    Выплатить    через    отделение  федеральной  почтовой  связи

______________________________________________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на ____

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"____" _______________ 201_ г.                       ___________________

                                                     (подпись заявителя)

N __________________

рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления  ________________________________________

Документы в количестве __________ штук принял:

Дата ________ ФИО специалиста ___________ подпись специалиста ___________