Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 1

к Административному регламенту

                                     Руководителю управления

                                     социальной защиты населения

                                     администрации Таймырского

                                     Долгано-Ненецкого

                                     муниципального района

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                     телефон ____________________________

                                Заявление

              о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату по категории:

	ветераны труда, а также граждане, приравненные к ним по состоянию на 31 декабря 2004 года, при достижении возраста, дающего право на пенсию по старости в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации";
	труженики тыла (граждане, проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденные орденами и медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны, при достижении возраста, дающего право на пенсию по старости в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации");
	реабилитированные лица и лица, признанные пострадавшими от политических репрессий.

Ежемесячную денежную выплату прошу:

1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ______________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" _________________ 201__ г.                     _____________________

                                                     (подпись заявителя)

N_____________________

  рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина_________________________________________

Регистрационный номер  заявления_________________________________________

Документы  в количестве  _____ штук  принял:

Дата ________ ФИО специалиста ______________ подпись специалиста ________