Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату стоимости проезда неработающим пенсионерам к месту отдыха и обратно

Приложение N 1

к Административному регламенту

                                                      Руководителю органа

                                              социальной защиты населения

                                               администрации Эвенкийского

                                                    муниципального района

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                     телефон ____________________________

                                Заявление

         о предоставлении компенсации расходов на оплату стоимости 

         проезда неработающим пенсионерам к месту отдыха и обратно 

     Прошу   назначить  мне  компенсацию  расходов  на  оплату  стоимости

проезда к месту отдыха и обратно по категории (нужное отметить):

	неработающие пенсионеры по старости, проработавшие в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях не менее 15 календарных лет;
	неработающие инвалиды старше 18 лет, являющиеся получателями доплат к пенсиям соответственно по старости и по инвалидности.

     Компенсацию прошу перечислить  на  мой  счет  (счет  по  вкладу/счет

банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" _________________ 201__ г.                   ______________________

                                                    (подпись заявителя)

N _____________________

   рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                           Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата __________ ФИО специалиста ____________ подпись специалиста ________