Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе

Приложение N 1

к Порядку и условиям организации

и проведения конкурса по отбору проектов

безработных граждан для предоставления грантов на

осуществление предпринимательской деятельности,

перечню расходов, на финансирование которых

предоставляются гранты, порядку и условиям

предоставления грантов на осуществление

предпринимательской деятельности победителям

конкурсного отбора, порядку предоставления

отчетности об использовании грантов, возврата средств

в краевой бюджет получателями грантов

                               Заявление 

                      на участие в конкурсном отборе

     1. Фамилия, имя, отчество безработного гражданина

________________________________________________________________________.

     2. Наименование проекта

________________________________________________________________________.

     (с    указанием    главного    ОКВЭДа,  по  которому  предполагается

государственная регистрация предпринимательской деятельности)

     3. Адрес проживания безработного гражданина

________________________________________________________________________.

     (адрес    регистрации    места    жительства,   если  отличается  от

                  фактического адреса проживания -  указать два адреса)

     4. Телефон, e-mail __ ____________________________________________.

     5. Запрашиваемая сумма гранта, рублей

________________________________________________________________________.

                 (цифрами и прописью)

     6. Собственные средства*___________________________________________.

              (наименование, стоимость (цифрами и прописью), тыс. рублей)

     7. Категория безработного гражданина ______________________________.

     (выпускник    учреждений   профессионального  образования,  инвалид,

женщина,  имеющая  детей  в  возрасте  до 18 лет,  гражданин, уволенный в

связи  с  ликвидацией  организаций либо сокращением численности или штата

работников организаций)

     8. Дата рождения (количество полных лет) __________________________.

     9. Профессия, специальность. Опыт работы

________________________________________________________________________.

     10. Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С    условиями    участия    в   конкурсе  по  отбору  проектов  для

предоставления     грантов    на    осуществление    предпринимательской

деятельности   ознакомлен  и  согласен,  достоверность  представленной  в

составе  заявки  информации  подтверждаю.  На  передачу  и обработку моих

персональных    данных  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации согласен.

     *    Размер   указанных  собственных  средств  совпадет  с  размером

собственных средств, указанных в проекте.

     Безработный гражданин ________________  _________________________

                           (подпись)           (расшифровка подписи)

     "___" _____________ 20__ г.