Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1

к Порядку и условиям предоставления субсидий субъектам

малого и среднего предпринимательства, являющимся

действующими инновационными компаниями, в том числе

участникам инновационных территориальных кластеров

и резидентам промышленных парков, в целях возмещения

части произведенных затрат, связанных с реализацией

инновационных проектов, в том числе направленных

на коммерциализацию инновационных разработок

(технологий, продуктов, услуг)

                   Заявление

             о предоставлении субсидии

Прошу предоставить ______________________________________________________

                                 (полное наименование заявителя)

субсидию на возмещение части произведенных затрат, связанных с реализацией

инновационных проектов,  в том  числе  направленных  на  коммерциализацию

инновационных разработок (технологий, продуктов, услуг).

1. Информация о заявителе:

юридический адрес: Красноярский край, ________________________________;

ОГРН: ________________________;

ИНН: __________________, КПП: ____________________;

телефоны:

городской: 8 (_______) _______________; факс: 8 (_______) _____________;

сотовый: 8 (_______) _______________; e-mail: ________________________;

_________________________________________________________________________

                (полное наименование банка, БИК, N р/с, N к/с)

_________________________________________________________________________

2.   Средняя     численность    работников  заявителя  за  предшествующий

календарный    год   и  последний  отчетный  период  с  учетом  всех  его

работников,    в  том числе работников, работающих по гражданско-правовым

договорам    или  по  совместительству  с  учетом  реально  отработанного

времени,  работников  представительств,  филиалов  и  других обособленных

подразделений, __________ чел. и _________ чел. соответственно.

3. Размер среднемесячной заработной платы, рублей_______________________

                                         (за последний отчетный квартал).

4. Является участником соглашений о разделе продукции: ________________ .

                                                          (да/нет)

5. Является профессиональным участником рынка ценных бумаг:____________ .

                                                             (да/нет)

6. Осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров: ________ .

                                                              (да/нет)

7. Осуществляет добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением

общераспространенных полезных ископаемых: _________________ .

                                               (да/нет)

8. Является получателем государственной поддержки _______________________

(нет/да,  указать  вид  поддержки, номер  и  дату  решения  о получении,

_______________________________________________________________________.

государственной поддержки, наименование органа предоставившего поддержку)

9.  Применяемая  заявителем  система налогообложения (отметить любым

знаком):

     общеустановленная;

     упрощенная (УСН);

     в  виде  единого  налога  на  вмененный  доход  для  отдельных видов

деятельности (ЕНВД);

     для сельскохозяйственных товаропроизводителей.

     Размер  субсидии  прошу  установить  в  соответствии  с  Порядком  и

условиями    предоставления    субсидий    субъектам  малого  и  среднего

предпринимательства,  являющимся  действующими инновационными компаниями,

в    том  числе  участникам  инновационных  территориальных  кластеров  и

резидентам  промышленных  парков,  в целях возмещения части произведенных

затрат,  связанных  с  реализацией  инновационных  проектов,  в том числе

направленных  на  коммерциализацию  инновационных разработок (технологий,

продуктов, услуг).

     Прошу  указанную  информацию  не  предоставлять  без  моего согласия

третьим лицам.

Руководитель ___________________  ___________ ____________________

               (должность)        (подпись   (расшифровка подписи)

М.П.

"____" _____________ 20__ г.