Приложение N 1. Заявление об установлении региональной социальной доплаты к пенсии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по предоставлению региональной

социальной доплаты к пенсии

                                    Начальнику территориального отделения

                           краевого государственного казенного учреждения

                                 "Управление социальной защиты населения"

                              по ________________________________________

                                Заявление

        об установлении региональной социальной доплаты к пенсии

1. Сведения о получателе РСД:

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) получателя)

     Гражданство:

     гражданин  Российской  Федерации,  иностранный  гражданин,  лицо без

гражданства

     (нужное подчеркнуть)

     страховой номер индивидуального лицевого счета _____________________

принадлежность к гражданству ____________________________________________

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (индекс, населенный пункт, улица, дом, кв.)

адрес места пребывания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона в федеральном формате  ___________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

     2.  Сведения  о  законном  представителе,  организации,  на  которую

возложено    исполнение   обязанностей  опекуна  или  попечителя  либо  о

представителе по доверенности (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     3.     Прошу установить региональную социальную доплату к пенсии в

соответствии  со статьей 12.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ

"О государственной социальной помощи".

     4.  Ранее  федеральную  социальную  доплату  к пенсии не получал(а),

получал(а).

     (нужное подчеркнуть)

     Ранее  региональную  социальную  доплату  к  пенсии  не  получал(а),

получал(а) (нужное подчеркнуть)

______________________________________________________________________________________

(в случае получения - указать наименование организации,

______________________________________________________________________________________

     выплачивавшей    региональную  социальную  доплату  к  пенсии,  дату

прекращения выплаты)

     Сообщаю,  что  трудовую  и (или) иную деятельность, в период которой

подлежу    обязательному    пенсионному   страхования  в  соответствии  с

Федеральным  законом  от  15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном

страховании в РФ" (сделать отметки в соответствующем квадрате):

         не осуществляю;

          осуществляю.

     5.  Заполняется в случае, если гражданин является получателем пенсии

не в территориальном органе ПФР.

       Являюсь получателем пенсии в ____________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

_________________________________________________________________________

       (местонахождение органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

     6.  В  случае принятия решения об отказе в установлении региональной

социальной    доплаты  к  пенсии  либо  решения  об  отказе  в  приеме  к

рассмотрению    заявления,  поданного  в  форме  электронного  документа,

уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

на бумажном носителе путем почтового отправления;

на адрес электронной почты ____________________________________________________;

	в личном кабинете в федеральной государственной информационной системе "Единый портал
	государственных и муниципальных услуг (функций)" или на краевом портале государственных и муниципальных услуг.

7. Прошу доставлять региональную социальную доплату к пенсии:

способом получения пенсии;

иным способом через:

организацию почтовой связи ______________________________________________

     (почтовый номер отделения организации федеральной почтовой связи)

кредитную организацию ___________________________________________________

(наименование кредитной организации, номер филиала, номер лицевого счета)

_________________________________________________________________________

     8.  Обязуюсь  безотлагательно  извещать КГКУ "УСЗН" о поступлении на

работу  и  (или)  выполнении  иной  деятельности,  в период осуществления

которой  подлежу  обязательному  пенсионному страхованию в соответствии с

Федеральным  законом  от  15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном

страховании  в Российской Федерации", и наступлении других обстоятельств,

влекущих  изменение  размера региональной социальной доплаты к пенсии или

приостановление (прекращение) ее выплаты.

     9.  Руководствуясь  статьей  9  Федерального  закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных",  выражаю  свое  согласие  на обработку

следующих   персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении:

фамилия,    имя,    отчество   (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство,  об  адресе  места  жительства,  места  пребывания или места

фактического  проживания,  о  паспорте или ином документе, удостоверяющем

личность  (серия, номер, кем и когда выдан), об адресе электронной почты,

о  номере  телефона,  то есть на совершение любых действий (операций) или

совокупности  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     10.    Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в

учреждение  социальной защиты населения, необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     11.  Предупрежден(а), что денежные средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата	Подпись заявителя

N ____________________

рег. номер заявления в АС АСП	Принял документы ____________________________ (ФИО специалиста)
	дата	подпись

                              Расписка-уведомление

Заявление гражданина ____________________________________________________

(ФИО гражданина)

Регистрационный номер заявления _________________________________________

 Заявление принял:

____________________      ______________________      ___________________

    (дата)                 (подпись специалиста)        (ФИО специалиста)